Качество препаратов

Анкета о качестве наших препаратов

1/3Информация по препарату

Название препарата^*

Форма выпуска^*

Номер серии^*

Срок годности^*

—

Соответствует ли внешний вид препарата инструкции

Да Нет

Описание несоответствия^*

^* — поля, обязательные для заполнения

Продолжить

2/3Источник информации

Фамилия^*

Имя^*

Отчество

Адрес

Телефон

E-mail^*

Где приобретен препарат

^* — поля, обязательные для заполнения

Назад

Продолжить

3/3Контактная информация

Дата сообщения о рекламации в Отдел качества

Учетная запись

Фамилия

Имя

Отчество

Адрес

Телефон

E-mail^*

Комментарии

^* — поля, обязательные для заполнения

Согласие на

Назад